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            【学术论文】 记忆合金在髋臼骨折中的应用


            髋臼骨折通常是由高能量的创伤引起,且常见合并损伤,其治疗在骨科领域中比较复杂,治疗方法较多,且不断改进,但常遗留一些后遗症,降低其生活质量。如何更好地进行髋臼骨折的治疗,一直是创伤骨科领域研究课题。2006年8月至2009年2月,我们采用镍钛记忆合金治疗20例髋臼骨折,取得满意疗效。
            1临床资料
            1 .1一般资料  本组20例。男14例,女6例:年龄20~58岁(平均37.3岁)。按AO分类法分类:A型10例(A1型5例,A2型3例,A3型2例),B型7例(B1型4例,B2型1例,B3型2例),C1型3例。高处坠落伤7例,压砸伤2例,车祸致伤11例;骨折类型:闭合骨折16例,开放骨折4例;4例合并髋关节脱位(其中1例股骨头骨折);6例为多发伤,合并其他部位骨折:腰椎骨折1例,同侧股骨头骨折1例,同侧股骨骨折2例,肋骨骨折2例。
            1.2术前处理  术前拍骨盆前后位X线片,骨盆(含妓关节)CT平扫+重建。仔细评估患者全身状况。对开放性骨折均I期闭合创口,髋关节脱位急诊复位,给予抗生素、消肿、活血化瘀及支持对症治疗,待局部炎症、肿胀明显消退、生命体征稳定后进骨折复位内固定。闭合性骨折入院后常规消肿、止痛对症处理。所有病例均行骨牵引或皮牵引,手术时间为伤后5~21天,平均9天。
            1.3手术方法  全麻成功后,取平卧位或侧卧位。根据骨折类型及移位方向选择手术入路(前壁、前柱骨折、向前移位为主的横骨折,选取骼腹股沟入路;后壁后柱、后壁或后柱加后壁以及向后移位为主的横骨折选择KLA入路;双柱、T形、前柱加厚半横骨折,选取骼腹股沟,延长骼股或内外双入路),术中注意显露?;ぶ匾窬把?。暴露骨折髋臼缘及前或后柱,清除关节腔内碎骨及软组织(若术前关节腔内无碎骨及股骨头骨折脱位,尽量不要切开髋关节囊).利用股骨头与髋臼相匹配特点而相互紧贴复位,必要时克氏针临时固定,并适当活动髋关节,了解其活动过程中是否存在关节不稳、关节面明显不平的阻力感及异物感。根据骨折部位、骨折类型选择适当型号规格的记忆合金内固定器,置于消毒冰盐水中使之充分冷却后在冰盐水中将骼坐臂、方区板及弓齿展开,在选定髋臼固定处钻2个骨孔,插入臂支,使记忆合金与髋臼贴附于粉碎复位的臼壁,复位满意后40~45℃温盐水湿敷于其上,借助自身记忆能力回复到冷却前状态固定骨折断端,弓齿钉固定髋臼壁碎骨片。对复位不满意的骨折,可打开关节腔复位,必要时联合切口,使髋臼尽量达到解剖复位。固定后再次活动髋关节,了解其是否稳定、骨折处是否存在活动碎骨块或骨折明显移位,尤其有可能突入髋关节内。切口稀碘伏与生理盐水反复冲洗,放置负压引流管后逐层缝合切口。
            1.4术后处理  术后负压引流24~72h,使用抗生素3~5d,减轻组织肿胀,活血化癖,促进骨折愈合,口服消炎痛预防异位骨化;术后第2天开始股四头肌等长收缩,趾、躁关节屈伸活动,预防血栓形成;术后持续皮牵引2~3周后开始逐渐屈伸活动髋、膝关节,4~6周后开始内外旋,内收外展碗关节等康复训练。术后3月根据骨折愈合情况考虑逐渐负重行走。
            2结果
            随访15一22个月(平均18个月)。18例切口I期愈合,2例延迟愈合,无关节感染。20例X线片显示髋臼骨折愈合时间为术后4~7个月(平均5.5个月),未见内固定物松动、断裂及脱落。创伤性关节炎2例(其中1例骨折移位3mm)。发生异位骨化l例,股骨头坏死2例。髋关节功能根据Harris评分[1]:优13例,良4例,中等2例,差1例,优良率为85%。
            3讨论
            髋臼骨折复杂多样,治疗困难。影响髋臼骨折非手术和手术治疗的远期结果的唯一最重要因素是股骨头在完整或己解剖重建的臼顶下方维持同心复位[1j。根据Letournel原则,凡髋臼骨折错位小于1mm以内的可保守治疗。对髋臼骨折错位明显及不稳定性髋臼骨折切开复位内固定可以较好地稳定骨折断端,恢复关节功能。目前髋臼骨折切开复位内固定系统常用髋臼重建钢板,其具有固定确实可靠等许多优点而受到推崇,但固定螺钉多、螺丝钉进入关节,内固定松脱,钢板不易塑形贴附、手术切口大、时间长、出血多、创伤大、异位骨化发生率高为其缺点。卢世璧[2]认为,髋臼重建钢板存在着一定的局限性,不适用于严重粉碎性髋臼骨折或距臼缘2cm以内能臼骨折的手术内固定。
            张春才等[3]设计并发明了髋臼记忆内固定系统,分为前柱臼,后柱臼和弓齿固定器,具有持续动态加压的特点,不同于加压接骨板的一次性、被动、静态加压,使骨折端在一种持续(在人体休息时)但又是不断变化的(在人体活动时)力学环境下愈合。在髋臼骨折治疗中,不仅能够对髋骨提供一定抱紧力,起到了很好的内固定效果,而且沿轴线方向产生一定的轴向压力,避免了应力遮挡效应及髋臼重建钢板的不足,为髋臼骨折复位及固定提供了良好的方法。在生理状况下,骨处于最佳应力环境中,骨吸收与骨形成之间维持一种动态平衡,当骨的力学环境改变时,骨组织细胞也发生相应改变,在新的基础上达到平衡[’]。记忆合金内固定固定胶骨后产生的应力主要为正应力,剪应力很小,接近生理载荷。接近生理载荷的应力最适宜骨表面重建,预防内固定下方废用段的产生[5]。内固定下方骨产生分布全场的应力,两者相互协同,起到抗剪、抗弯、抗旋、抗分的作用[61。本组20例使用镍钛记忆合金内固定,选取合适入路,适度暴露骨折髋臼缘及前或后柱,使髋臼骨折解剖复位(骨折错位小于1二),尤其是髋臼负重区,利用内固定特性固定骨折。1例出现骨折移位超过3mm,形成创伤性关节炎,考虑患者创伤重,髋臼负重区骨折粉碎严重,手术时间延迟,复位困难,术后过早活动及下床负重,髋关节因负重面积减小而应力集中,关节软骨变性而继发创伤性关节炎。通过指导治疗,该患者骨折愈合,早期症状能够接受。记忆合金内固定对此类骨折的小碎块固定应在股骨头与髋臼相匹配的环境下维持一段时间,术后应使用皮牵引限制髋关节活动,一方面可减轻髋关节内压力,缓解症状,另一方面髋臼骨折碎块在组织机化后粘连不易活动。2例出现股骨头坏死,认为主要是髋关节脱位,创伤使韧带和动脉损伤,关节囊撕裂,加上股骨头骨折,导致血供不足,因此对髋臼内无碎骨块及关节脱位,尽可能不要打开关节囊,对脱位关节,须立即复位,术后应减轻髋关节内压力,活血化瘀,改善其血供。 
            髋臼骨折复位质量是患者远期结果好坏的唯一的最重要因素[lj。明确手术指征,选好手术时机与手术入路,为骨折复位质量创造好的条件,一旦骨折明显移位,将影响骨折复位质量,内固定器只能提供骨折的暂时稳定,在骨折愈合之前,不允许患肢完全负重。
            总之,记忆合金内固定器具有良好的抗弯和抗扭转作用,锯齿状边缘部增加了对骼骨的固定力,使骨折固定牢靠,对骨的应力遮挡小,利于骨折愈合;同时记忆合金体积小,操作简便,术中无需预弯塑形,减少了对骨折局部创伤,缩短了手术时间,减少出血和神经损伤,鉴于其特点,对髋臼骨折尤其是严重粉碎性骨折或距臼缘2cm以内碗臼骨折的治疗是一种更好的选择。
            参考文献
            [1] 张春才, 许硕贵, 王家林. 髋臼骨折记忆合金三维内固定系统的设计与临床应用[J]. 中华骨科杂志,2002(12):8-12.
            [2] 卢世璧. 髋臼骨折治疗若干问题的思考[J]. 第二军医大学学报,2001(10):6.
            [3] 汪光晔, 张春才, 许硕贵. 髋臼记忆内固定系统治疗髋臼横断骨折的三维有限元分析[J]. 中国骨伤,2007(12):35-37.
            [4] 卢世壁. 髋臼骨折治疗若干问题的思考[J]. 第二军医大学学报,2001,22(10):901-901.
             

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