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            【学术论文】 镍钛合金环抱器内固定治疗连枷胸的临床观察

            赵 青,陈 瑜,徐安飞,张建新,石 云,张 利,罗国军

            (成都军区昆明总医院胸心外科,云南昆明  650032)

            摘要

             目的:探讨多根多处肋骨骨折内固定的必要性、总结镍钛合金环抱器治疗多根多处肋骨骨折固定手术的疗效、手术适应症和手术方法。方法:对52例连枷胸患者应用镍钛合金环抱器实施肋骨内固定手术、观察术后症状改善、住院时间、骨折愈合情况,并定期随访。结果:术后胸痛显著减轻,胸壁稳定,呼吸功能恢复,平均下床自主活动时间和住院时间明显缩短,痊愈出院。术后6个月复查,无明显胸廓塌陷畸形,X线胸片示内固定牢固,肋骨骨折端骨性愈合。结论:对于连枷胸应用镍钛合金环抱器治疗,手术简单、手术时间短、固定牢固、疗效显著,是一种值得推广的治疗方法。

             

            关键词  连枷胸;肋骨骨折,内固定器

            中图分类号  R683.1      文献标识码  B

            文章编号 1004-0188(2009)09-0899-03   doi:10.3969/j.issn 1004-0188.2009.09.016

            肋骨骨折在胸部创伤中最为多见,其中多根多处骨折所致浮动胸壁,亦称连枷胸。由于连枷胸所致的反常呼吸运动导致纵隔摆动,从而成为影响呼吸、循环的重要因素之一,严重时可以导致“呼吸窘迫综合征”的发生[1]。传统的治疗方法多行胸廓外固定很少施行内固定,造成患者治疗周期长、呼吸疼痛明显,且易遗留胸廓畸形。近年来,手术治疗肋骨骨折,尤其是连枷胸治疗的一部分,已开始得到关注[2,3]。我科于2005年7月~2008年12月采用镍钛合金记忆环抱器治疗多根多处肋骨骨折52例,与周期胸部非手术治疗病例对照比较,效果良好。现报告如下。

            1
            资料与方法

            1.1  一般资料  本组52例中,男性38例,女性14例;年龄18~73岁。交通伤43例,坠落伤7例,塌方砸伤2例。单侧多根多处肋骨骨折46例,双侧6例。以第4~10肋骨骨折最常见,肋骨

            骨折数3~10根;均有反常呼吸、胸壁软化和血气胸,合并其他部位损伤46例,包括肝脏、脾脏、颅脑损伤,肩胛骨、锁骨、胸腰椎、骨盆和四肢骨折等。

            1.2  手术方法  手术均在气管插管静脉复合麻醉下进行,手术切口根据肋骨骨折发生部位选择后外侧切口或纵行切口,尽量一个切口就解决问题,骨折部位以背侧为主的选取外侧切口,骨折部位以外侧为主的选取腋下纵行切口。骨折肋骨复位固定在完成胸内血肿清除、肺挫裂伤修补、止血、膈肌修补等手术操作后进行。先对肋骨断端稍作游离并显露,然后去除骨折端软组织,将准备固定的肋骨均匀近端分别剥离骨膜,给予解剖复位,保留骨折碎片并给予回复原位,用复位钳分别固定骨折两端后,根据肋骨横径,选择相应型号的镍钛合金环抱器,迅速将环抱器放置于骨折断端,立刻用40~45℃的温盐水纱布外敷,加快环抱器齿臂闭合固定肋骨,活动骨折两端,观察骨折固定是否满意,有无松动。同法依次固定其余肋骨骨折。关胸前检查骨折固定处有无出血,冲洗胸腔,常规放置胸腔闭式引流。术后常规抗感染并加强呼吸道管理,早期下床活动。

            2
            结果

            本组病例术后连枷胸、纵隔摆动消失,呼吸状况明显改善;呼吸痛立即缓解,无感染、脓胸等肺部并发症发生,伤口一期愈合,6例伴发呼吸功能不全,用呼吸机辅助呼吸恢复,痊愈出院。出院后无胸廓畸形、外观丰满。术后半年,X线片示骨折端骨性愈合恢复良好,内固定牢固、无折断、松动等内固定失败发生。术后8~24个月取出内固定材料21例。

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            讨论

             

            近年来,随着交通事故伤和高处坠落伤患者增多,多根多处肋骨骨折合并胸壁浮动患者明显增多,因而寻找一种操作简单、安全、手术创伤小、固定可靠的方法治疗外伤后“连枷胸”是临时治疗严重胸部外伤一个发展方向[4]。采用保守治疗,并发症较多,病程长,骨折稳定性差,伤者呼吸痛明显,不愿咳嗽、咯痰致肺活量减少,气道分泌物积聚,容易引起肺部感染及肺不张等并发症。而且骨折端错位容易损伤肋间血管、神经,骨折愈合后胸廊塌陷、畸形,影响美观。由于手术固定器械与内固定材料的发展,采用内固定器械进行手术内固定纠正连枷胸已成为趋势[5]并越来越倾向于操作简单和微创化[6,7]。通过对肋骨骨折的固定,能有效恢复胸廓完整性,消除反常呼吸,病人的呼吸运动由术前的浅表、频率快而变为正常,促进肺组织良好膨胀,降低肺部并发症,改善胸廓外观,起美容、整形作用。而且能同时处理胸腔内合并伤、患者可早期下床活动、大大缩短住院时间。目前出现了许多新型的内固定材料,如:合成树脂、镁锃合金、纯钛爪型肋骨接骨板、镍钛记忆合金等,从我们使用经验上看镍钛合金环抱器具有其它内固定材料不具备的多种优点,它拥有良好的组织相容性,低分子蜕变

            性、较强的抗腐蚀性和独特的持续自加压功能,符合人体对置入材料的要求,而且作用简单方便,明显缩短手术时间,对周围血管损伤小能保持有效的血液循环,减少了骨折周围的损伤,能早期下床活动,对患者拍背、咳痰有很大好处。

            结合近年来国内相关文献[8],我们认为下例情况应手术治疗:(1)在没有机械呼吸条件下,有明显加重的呼吸困难者;(2)胸壁软化(除外ARDS,中枢性呼吸障碍);(3)患者的骨折类型适合手术固定,且能达到固定效果者;(4)并发胸腔内其他损伤需开胸手术,附加肋骨内固定者;(5)胸壁明显塌陷者。交通事故伤多引起胸部的严重挤压伤,可导致多根多处肋骨骨折,其肋骨向外弯曲,最常见为腋中后线处折断,因此,我们多选择后外侧切口,该切口可在直视下完成第2~8肋骨骨折内固定,必要时可在拟做内固定的中心肋骨做斜切口。对于肋骨骨折根数多,且经济困难的患者可以选择性固定主要的支撑肋骨,因为连枷胸主要是由于多根多处肋骨骨折引起,1~2根肋骨即使形成多处骨折也不会胸壁浮动,固定主要的支撑肋骨就可起到恢复胸廓稳定性的作用,达到手术目的。但要指出是肋骨内固定必须在完成胸内血肿清除、肺挫裂伤修补、止血、膈肌修补等手术操作后进行。对于多发伤患者的手术原则,应按胸→腹→脑顺序进行。

             

            综上所述,我们认为应用镍钛合金环抱器治疗连枷胸,手术简单、时间短、固定牢固、疗效显著,只要掌握好手术指征和时机必将成为伴有胸壁浮动、连枷胸、血气胸等并发症的病人的良好治疗方法,值得推广 。

            参考文献

            [1]   黄孝迈,孙玉鄂. 现代胸外科学[M].北京:人民军医出版社,1997:468-471.

            [2]   CAMERON P,D ZIUKAS L, HADJ A, et al. Rib fractures in major trauma[J]. Aust N Z J Surg, 1996, 66:530-534.

            [3]   RICHARDSON J D, FRANKLIN G A, H EFFLEY S, et al. Opetativc fixation of chest wall fractures:an underused procedure[J]? Am Surg, 2007,73:591-596.

            [4]   肖接承,华非,朱江,等.镍钛合金环抱器肋骨内固定在合并连枷胸的多发伤救治中的应用价值[J].中国急救医学业,2007,27(9):806.

            [5]   IWASAKI Y, KAWASAKI S, SHINOZAKI M, et al. Surgical stabj-lization of multiple rib fracture and flail chest[J]. Kyobu Geka, 2006,59(1):980-984.

            [6]   CARBOGNANI P, CATTELANI L, BELLINI G, et al. A technical proposal for the complex flail chest[J]. Ann Tborac Surg,2000,70(1):342-343.

            [7]   费军,余洪俊,黄显凯,等.连枷胸手术内固定的选择和意义[J].创伤外科杂志,2003,5(4):310-311.

             

            [8]   沈祯云,刘丹丹,崔蓉,等.多发性肋骨骨折内固定治疗[J].临床外科杂志,1999,3(7):133.

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